ЛИСТ СБОРА ПОДПИСЕЙ
по выдвижению делегата на конференцию граждан по вопросам организации и осуществления территориального общественного самоуправления _____________

Мы, нижеподписавшиеся, жители домов №№ __, __,___, ___ деревни Якимово выдвигаем делегатом на конференцию граждан по вопросам организации и осуществления территориального общественного самоуправления ________________ (Ф.И.О.), проживающую по адресу: _________, дом № ____.

N
п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись	
1.		1970	
			
2.		1974	
			
3.		12.01.1997	
			
4.		1934	
			
5.		1930	
			
6.		1959	
			
7.		1968	
			
8.	 (Ф.И.О.) 
	1970				
9.		1995	
			
10.		1979	

Лист сбора подписей удостоверяю:
Член инициативной группы, осуществляющий сбор подписей
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________
                                                                                                                                   (подпись)

«_______» _________________20____ г.