Форма № 14
Заявление поступило: 
 личный прием
 через  Единый  портал  государственных 
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»_________ 20__ г.,
рег. № _________________________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об усыновлении (удочерении)
№ _______________________________________ 
от «_____» _____________20____г.	

	

»	
	
20	
	
г.	

	___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________
____________________________________________________

____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
___________________________________________________,
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)
____________________________________________________
____________________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения «____» ____________ 20_____ г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № _______________________ от «____» ____________ 20_____ г.,

_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
_____________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения «____» ______________ ______ г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сведения об усыновителях(ле):
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	 «____» ____________ _____ г.	 «____» ____________ ______ г.	
Место рождения

	

	

	
Гражданство			
Национальность
			
Место жительства

Документ,
удостоверяющий
личность	_____________________________
(наименование)
серия ________  № ____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)

	_____________________________
(наименование)
серия ________  № ____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № __________________________________________  от «____» ____________ ______ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от «_____» ___________ ______г., ___________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V)2:
 внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
 внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться:
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
выдан _______________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________,  ____________________.
(дата выдачи)

					
(подпись усыновителя)		(подпись усыновительницы)		(подпись уполномоченного лица)	

«_____» ______________ 20____г.