СПИСОК
зарегистрированных участников (делегатов) собрания (конференции) граждан по организации территориального общественного самоуправления ТОС «__________»

№
п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Подпись	
1.	
	1970			
2.	
				
3.	
	12.01.1997			
4.	
				
5.	
				
6.	
				
7.	
				
8.	
				
9.	
				
10.	

					

					

					

Список удостоверяю:
Секретарь собрания (конференции) граждан
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
___________________________________
                                                                                                                                  (подпись)

«_______» _________________20____ г.